Formulaire de Réservation Taxi MH

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Destination :

précisez si gare, aéroport, domicile, hôpital, autre

Type de transport :

Si Transport Médical (Remboursé par la Sécurité Sociale)

Nature du rendez-vous (ex. : dialyse, consultation, rééducation, etc.) :

Nom de l’établissement ou du professionnel de santé :

Adresse exacte de destination médicale :

Avez-vous une prescription médicale de transport ?

Oui

Non

Nombre de Passagers et Besoins Spécifiques

Nombre de passagers :

Avez-vous des besoins spécifiques ?

Mode de Paiement

Mode de paiement

Le paiement s’effectuera directement dans le taxi :

Espèces

Carte bancaire

Transport médical remboursé par la Sécurité sociale

Remarques ou Demandes Particulières :